‘Ömür Boyu Yenileme Garantisi’nde teminat problemi

Sigorta sözleşmelerinin çok büyük çoğunluğu gibi sağlık sigortaları da yalnızca bir sene için yapılmakta ve sigorta ilişkisi uygulamada “yenileme” (“renewal”) sözcüğüyle tanımlanan işlem gerçekleştirilerek sürdürülmektedir. Oysa “yenileme” (novatio) hukuken farklı bir kavramdır. TBK m. 133 fk.1 uyarınca yenileme “mevcut bir borcun yeni bir borçla sona erdirilmesi” anlamına gelmektedir. Sigorta alanında ise, yakında süresi dolduğu için mevcut olmaktan çıkacak (artık var olmayacak) bir sözleşme ilişkisinin, yeni dönemde de sürmesini sağlayacak biçimde yeni bir sözleşme yapılması söz konusudur.

Bir sağlık sigortası sözleşmesinin her yıl yeni bir sözleşme yapılarak (uygulamada yer etmiş olan deyimle “yenilenerek”) sürdürülmesi sigortalıların yararına bir çözüm değildir. Çünkü sözleşme yapma zorunluluğu olmadığı zaman, sigortacı “masraflı” hale gelen (önemli tedavi giderleri çıkarmaya başlayan veya bu bağlamda eskiye oranla daha rizikolu hale gelmiş bulunan) sigortalılarla sözleşme ilişkisini ya sona erdirmeye ya da (mesela yüksek prim veya düşük teminat limiti öngörülmesi veya bazı hastalıkların sigorta teminatı dışında bırakılması gibi) çok daha ağır koşullarla yapmaya yönelebilecektir. Bu sakıncayı ortadan kaldırmak için uygulamada sigortacı tarafından “yenileme garantisi” (YG) ve “ömür boyu yenileme garantisi” (ÖBYG) verilmesi ve böylece sigortalıların uzun süreli olarak (mümkünse hayat boyu) sigorta koruması altında olacakları (daha doğrusu “bazı koşullarla olabilecekleri”) beklentisi ile sigortanın çekim alanı dışına çıkmamalarının sağlanması çözümü geliştirilmiştir. 

Belirtmek gerekir ki bu çözüm on yıllar boyunca sigortacıların “münhasır” takdir ve denetimlerine tabi olarak uygulamada tutulmuştur: Sigortacılar, yenileme veya ömür boyu yenileme garantisini verme koşullarını kendileri belirlemişler ve verdikleri garantiyi sonradan (belirli hallerde) tümüyle veya bir kısmı ile kaldırma yetkilerini de saklı tutmaya yönelmişlerdir. Böylece sigortalıların “garanti” beklentisi, büyük ölçüde sigortacıların uygun görmesine bağlı kalmıştır.   

Son zamanlarda, sigortacıların yenileme garantisine ilişkin tutum ve davranışları hakkındaki yakınmaların sürekli artış göstermesi üzerine, kamu otoritesi Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği aracılığıyla bazı kurallar öngörmüştür. 

Kanımızca, özel sağlık sigortalarının kesintisiz sürdürülmesi konusunda temel ilke şöyle olmalıdır: Eğer sağlık hizmetine ilişkin herhangi bir sosyal güvence söz konusu değilse ve özel sağlık sigortası, tanı ve tedavi giderlerini karşılamanın yegâne aracı niteliğini taşımakta ise, bu gibi bir sağlık sigortası kural olarak “ömür boyu” yürürlükte kalmalıdır. Bu yaklaşım çerçevesinde, genel sağlık sigortası şemsiyesi altındaki vatandaşlarımız için özel sağlık sigortasının zaman sınırı olmaksızın sürmesi gerekli görülmeyebilir. Bununla birlikte, ülkemizde genel sağlık sigortası uyarınca sağlanan korumanın yeterli düzeyde olmadığı ve en azından tamamlayıcı sağlık sigortasına gereksinim duyulacağı dikkate alınırsa, hiç değilse tamamlayıcı sağlık sigortasının kesintisiz sürdürülmesine dönük çözümleri kolaylaştırmakta yarar görülebilecektir. 

Her şey bir yana, özel sağlık sigortası tarafından ödenmekte olan (ve özel sağlık sigortası olmaksızın o anda fiilen başka bir kaynaktan karşılanamayan) bir tedavi giderinin bir yıllık sigorta süresi sonunda artık ödenmeyecek olması insanlık ayıbı oluşturur. Bu nedenle, sağlık sigortası korumasının, buna en fazla gereksinim duyulan noktada birdenbire kesintiye uğraması veya artık satın alınamaz hale gelmesini mutlaka önlemek lazımdır. 

ÖZEL SAĞLIK SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ (ÖSSY)

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (ÖSSY), “Sözleşme Türleri” başlıklı 6’ncı maddesinin ilk fıkrasında sağlık (giderleri) sigortasının yenilenmesine ilişkin olarak şu hükmü içermektedir:   

“Sağlık sigortaları yenileme garantili ve/veya yenileme garantisiz olarak düzenlenebilir.” 

Kanımızca, sağlık sigortasının sigortacı tarafından (belirli koşullarla) yenilenmesi taahhüdü olmaksızın yapılabilmesine ancak istisnai hallerde izin verilmelidir. Diğer bir anlatışla, bir sağlık sigortasında “sigortacının yenileme taahhüdünün bulunması” ana kural olmalıdır. Bunun hangi koşullarla söz konusu olacağı ayrı bir husustur. Ancak, belirlenen koşulların sağlanması halinde sigortacı yenileme ile yükümlü kılınmalıdır. Kısa süreli veya özellik taşıyan bazı sağlık sigortası ürünlerinde (mesela seyahat sağlık sigortası) böyle bir yenileme yükümlülüğüne yer verilmeyebilir. Yenileme yükümlülüğünün söz konusu olmayacağı ayrık hallerin mevzuat tarafından saptanması, bu hususun sigortacılara bırakılmaması daha doğrudur. 

Her halde, sağlık sigortası sözleşmesinin (grup sağlık sözleşmeleri dışında) bir tüketici sözleşmesi olduğu ve hizmet sağlayıcının (sigortacının) da hizmeti vermekten haklı sebep olmadıkça kaçınamayacağı gözden uzak tutulmamalıdır. Buna göre, sigortacı sözleşme yapma (yenileme) isteminde bulunan bir sigortalının bu istemini ancak haklı görülebilecek sebepler varsa geri çevirebilecektir. Kanımızca bir sigortalının eskiye oranla “daha rizikolu” (“daha masraflı”) hale gelmiş bulunması sigortacının onunla yeni bir sözleşme yapmayı reddetmesi için haklı sebep sayılmaz. Sigortacının sağlık sigortasını yenilemeyi reddetmesi, o sigortalının (en azından tedavi gerektiren tanısı konulmuş rahatsızlıklar veya devam eden tedaviler bakımından) açıkta kalmasıyla sonuçlanacaktır. Çünkü bu hususlarda başka bir sigortacıdan koruma elde edilmesi olağan şartlarda artık mümkün olmayacaktır. Sigortanın amacı, sigortalının “açıkta kalması” olamaz.    

ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ (ÖBYG) 

Ömür boyu yenileme garantisi, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği yürürlüğe girdikten bu yana o yönetmelik hükümleri kapsamında verilmektedir. Eğer sigortacı sözleşme yenilemelerine ilişkin olarak ÖSSY hükümlerinde düzenlenen ÖBYG’nden farklı taahhütlerde bulunmakta ise sigortalıya farklılıklar konusunda bilgilendirme yapmakla yükümlüdür. Özellikle bir sağlık sigortası sözleşmesinin “yenileme garantisi” içerip içermediği ve yenileme garantisi içermekte ise bu yenileme garantisinin kapsamı bilgilendirme formunda, özel şartlarda ve poliçede belirtilmelidir (ÖSSY m.6). 

ÖSSY m.7(1) uyarınca ÖBYG, sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. ÖBYG içeren bir sağlık sigortası ürünü ilk olarak satın alındığında, bu sigortanın özel şartlarında, ÖBYG hakkında bilgiler ve ÖBYG verme aşamasına gelindiği zaman yapılacak değerlendirmeye ilişkin koşullar yer almalıdır. Bu bilgi ve değerlendirme şartlarında sonradan sigortalı aleyhine değişiklik yapılması mümkün değildir. Sözleşmenin özel şartlarında belirtilmiş olan değerlendirme koşullarını yerine getiren sigortalılara ÖBYG verilmesi zorunludur. 

Yönetmelik m.7(2)’ye göre ÖBYG içerecek şekilde devreye girecek olan yeni sözleşmenin primi ve teminatları geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumu (bundaki gelişmeler) dikkate alınarak saptanabilecek, sigortalının mevcut veya riskli hastalıkları için, sigorta özel şartlarındaki kurallar dahilinde, ek prim, limit ve katılım payı uygulanabilecektir. Hatta, sigortacının bu mevcut veya riskli hastalıkları bütünüyle teminat kapsamı dışında bırakması da söz konusu olabilecektir. 

Acaba yukarıdaki hükümler hangi durumlarda uygulanacaktır? Anlaşıldığına göre, ÖSSY m.7(1) ÖBYG verilip verilmeyeceği bakımından yapılacak değerlendirmeye (koşullarına) ilişkindir. Buna karşılık ÖSSY m.7(2), ÖBYG’ne hak kazanmış olan bir sigortalıya bu garanti uyarınca sağlanacak teminatın kapsamına ilişkin bulunmaktadır. Buna göre, değerlendirme koşullarını yerine getiren bir sigortalıya ÖBYG verilirken, onun sigortalılık süresi boyunca sağlık durumundaki gelişmeler dikkate alınabilecek ve kendisine (bu gelişmelerin gerektirdiği sınırlamaları içeren) bir teminat sunulabilecektir. 

HAK KAZANANA EK PRİM YOLU KAPALI

Acaba bu hüküm (en azından) bazı hallerde sigortacıya ÖBYG’ni yürürlüğe koyma aşamasında teminatı istediği gibi şekillendirme bakımından “açık çek verilmiş olduğu” biçiminde yorumlanabilir mi? Bu sorunun yanıtı ÖSSY m.7(2)’de mevcut olan “(sigortacı) özel şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde….” anlatımının nasıl yorumlanacağına bağlı görünmektedir.  Kanımızca burada sözü edilen özel şartlar ilk sigorta sözleşmesi yapıldığı andaki özel şartlar olarak anlaşılmamalıdır. Sigortacı, ilk sağlık sigortası sözleşmesi yapılırken özel şartlarında ileride ÖBYG verilmesine ilişkin değerlendirme aşamasında, sigortalının o aşamadan önceki sağlık geçmişini dikkate alacağı ve ÖBYG verip vermeyeceğini ve eğer verirse prim ve  teminatları önceki sağlık geçmişine göre saptayacağını açıkça öngörmüş olmasa dahi, (sigortacılar, ilk sağlık sigortası sözleşmesi metninde bu hususta açık hükümlere yer vermeyi büyük olasılıkla zaten ihmal etmeyeceklerdir), eğer sigortalının sağlık sigortası geçmişi ÖBYG verilmesine engel bir görünüm arz etmemekte ve ÖBYG verildiği anda öyle gerektirmekte ise, yeni sınırlamalar içeren sözleşme koşulları belirleyebilmelidir. Yeter ki bu koşullar, sigortacının genel uygulamalarına uygun bulunsun.  

Yukarıdaki açıklamalarımızdan çıkarılması lazım gelen sonuç kısaca şudur: İlk sigorta sözleşmesi sırasında yalnızca ÖBYG verilmesine ilişkin “değerlendirme koşulları” saptanacak ve bu koşullar oluşmuşsa sigortalıya ÖBYG verilecektir. Ancak ÖBYG verilirken, o andan başlayarak geçerli olması gereken “teminat koşulları” (ilk sigorta dönemine ilişkin koşullar olmayacak), son duruma göre belirlenebilecektir.    

Buna karşılık, bir sigortalı tarafından ÖBYG alındıktan sonraki dönemde sözleşme koşullarının (sigortalı aleyhine) değiştirilmesi mümkün olmayacaktır (ÖSSY m.7(3)). Özellikle daha sonra ortaya  çıkan hastalıklar dahil herhangi bir sebeple teminat kapsamının daraltılması, limitlerin düşürülmesi, sigortalının kendisinin karşılayacağı katılım payının artırılması, teknik esaslarda ve özel koşullarda sigortalı aleyhine değişiklik gerçekleştirilmesi, daha sonra ortaya çıkan hastalıklar için ek prim uygulanması yolu kapalıdır. 

Sigortacının ÖBYG kazanılmadan önceki sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında sigortalıya her yıl bilgilendirme yapması lazımdır. Yapmazsa, sigortalının o yıl  ömür boyu yenileme garantisi değerlendirme şartlarını karşıladığı varsayılacaktır (OSSY m.7(4)). 

Sigortacının sona ermeye yaklaşan sigorta sözleşmesine ilişkin bitiş tarihi ve bunun yenilenip yenilenmeyeceği hakkında sigorta ettirene; sözleşmenin yenilenip yenilenmediği hakkında ise hem sigorta ettirene hem de sigortalıya yazılı olarak veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bilgi  vermesi gereklidir (ÖSSY m.7(5)). 

DEĞERLEDİRMEDE GİDER/PRİM ORANI

Uygulamada sigortalıya (ileride) ÖBYG verilmesinin ön koşulu olarak sigortacılar, çoğu zaman belirli sayıda yıl boyunca sigortalıya her yıl ödenen tazminatların (sağlık giderlerinin) o yıl için alınan prim tutarına olan oranının belirli bir yüzdeyi aşmamasını (mesela %75) şart koşmaktadırlar. Burada sorun, ikinci bir sigortası olan (mesela aynı zamanda bir grup sigortasının da şemsiyesi altında bulunan) bir sigortalının, tanı veya tedavi (sağlık) giderini  o ikinci sigortadan karşılamış olması ve ÖBYG’ne konu olacak sigorta sözleşmesine başvurmamasıdır. Kanımızca ÖBYG değerlendirme koşulu olarak sözleşmede “ödenen sağlık gideri/prim oranının sigortalı olunan süre boyunca hiçbir yıl belirli bir yüzdeyi aşmaması” şartı öngörülürken, sigortacıların çok geniş ifadeler kullanmaları ve yalnızca kendileriyle yapılmış sağlık sigortası sözleşmesinin ödenen sağlık gideri/prim oranı ile sınırlı bir çerçeve çizmemeleri uygun olur. 

Aslında, sigortalının bir sigorta sözleşmesi kapsamında olan veya olmayan bütün sağlık sorunları (konulan tanılar/uygulanan tedaviler) hem ÖBYG verilip verilmeyeceği hakkında yapılacak değerlendirmede hem de (ayrıca) ÖBYG verilmesi söz konusu ise, sigorta korumasının ileride (bazı hastalıklarla ilgili tanı/tedavileri teminat dışı bırakma veya düşük limitlere tabi tutma yahut yüksek katılma payı veya prim gibi) hangi koşullarla söz konusu olacağını saptama bakımından “belirleyici” rol oynayabilmektedir. 

Kanımızca, sigortacı, ÖBYG değerlendirme kıstasları arasında (sağlık sigortası özel koşullarında “dar” bir çerçeve tanımladığı için) yalnızca kendisiyle olan sigorta ilişkisindeki sağlık gideri ödemeleri/prim oranına bakılacağını belirtmiş olsa dahi, sigortalının sağlık sigortası süresi içinde ortaya çıkan hastalıklarını (bunlar için başka bir sigorta sözleşmesi uyarınca farklı bir sigortacıdan ödeme alınmış olup olmadığına bakılmadan) göz önünde tutarak yeni teminat şartları belirleyebilecektir.  

Sağlık sigortasının sigortacı tarafından (belirli koşullarla) yenilenmesi taahhüdü olmaksızın yapılabilmesine ancak istisnai hallerde izin verilmelidir. Diğer bir anlatışla, bir sağlık sigortasında “sigortacının yenileme taahhüdünün bulunması” ana kural olmalıdır.