Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Rehberi

TSS nasıl çalışır?

SGK'lı bir kişi olarak özel bir hastaneye gittiğinizde, SGK tedavi bedelinin bir kısmını karşılar; hastane bunun üzerine fark ücreti talep eder. TSS bu farkı öder. Yani cebinizden çıkan tutar, poliçe kapsamındaysa sıfıra yaklaşır.

Bu yapının iki doğal sınırı var: kurum SGK ile anlaşmalı olmalı ve aynı zamanda sigorta şirketinizin anlaşmalı kurum listesinde bulunmalı. Bu iki şart sağlanmazsa TSS devreye girmez.

TSS satın almadan önce gitmeyi düşündüğünüz hastanelerin şirketin anlaşmalı kurum listesinde olduğunu mutlaka teyit edin. Liste yıl içinde değişebilir.

TSS mi özel sağlık sigortası mı?

Karar verirken şu soruyu sorun: düzenli gittiğiniz hastaneler SGK ile ve seçeceğiniz şirketle anlaşmalı mı? Cevap evetse TSS bütçe açısından çok daha verimlidir. Anlaşmasız kurumlarda tedavi olma ihtiyacınız varsa özel sağlık sigortasına bakmanız gerekir.

• ▪Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS): SGK'ya bağlı çalışır, anlaşmalı kurum ağıyla sınırlıdır, primi düşüktür. SGK'lı ve özel hastane kullanmak isteyenler için verimlidir.
• ▪Özel Sağlık Sigortası (ÖSS): SGK'dan bağımsız çalışır, kurum seçiminde daha geniş özgürlük ve genellikle daha yüksek teminat sunar. Primi belirgin biçimde yüksektir.

Kapsamda neler var, neler yok?

• ▪Yatarak tedavi: Ameliyat, hastanede yatış, yoğun bakım, kemoterapi ve radyoterapi gibi işlemler. TSS'nin çekirdeği budur.
• ▪Ayakta tedavi: Muayene, tahlil, görüntüleme ve fizik tedavi. Çoğu poliçede yıllık kullanım adediyle sınırlıdır ve ayrı seçilir.
• ▪Doğum teminatı: Genellikle ek teminattır ve bekleme süresine tabidir.
• ▪Kapsam dışı sayılanlar: Estetik amaçlı işlemler, diş tedavileri (ayrı teminat alınmadıysa), gözlük ve lens, alternatif tıp uygulamaları.
• ▪Mevcut rahatsızlıklar: Poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar genellikle kapsam dışı bırakılır veya istisna konur.

Sağlık beyanı ve bekleme süreleri

Poliçe alırken verdiğiniz sağlık beyanı, tazminat aşamasının belirleyicisidir. Mevcut bir rahatsızlığı bildirmemek, o rahatsızlıkla ilgili tüm taleplerin reddedilmesine ve poliçenin feshine yol açabilir.

Bekleme süresi, poliçe başladıktan sonra belirli teminatların devreye girmesi için geçmesi gereken süredir. Doğum teminatında bu süre uzundur; bazı planlı ameliyatlarda da kısa bekleme süreleri uygulanır.

Doğum planınız varsa TSS'yi hamilelikten çok önce yaptırmanız gerekir. Hamilelik başladıktan sonra alınan poliçede doğum teminatı çalışmaz.

Ömür boyu yenileme garantisi

Sağlık sigortalarında en değerli ama en az konuşulan hak budur. Ömür boyu yenileme garantisi, belirli şartları sağladıktan sonra sigorta şirketinin poliçenizi yenilemeyi reddedememesi anlamına gelir.

Bu garanti olmadan, ciddi bir hastalık geçirdikten sonra poliçenizin yenilenmemesi veya ağır istisnalarla yenilenmesi mümkündür. Genç ve sağlıklıyken alınan bu hak, yıllar sonra en çok ihtiyaç duyulan anda değerini gösterir.

TSS primleri vergiden düşülür mü?

Ücretliler için evet. Kendiniz, eşiniz ve küçük çocuklarınız için ödediğiniz sağlık sigortası primlerinin tamamı ücret matrahından indirilebilir; hayat sigortası primlerinde ise oran %50'dir (Gelir Vergisi Kanunu md. 63).

• ▪Sınır: İndirilen primlerin toplamı o ayki ücretin %15'ini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşamaz.
• ▪Şart: Sigorta, merkezi Türkiye'de bulunan bir şirketten alınmış olmalıdır.
• ▪Beyanname verenler: Beyan edilen gelirin %15'ine kadar indirim, GVK md. 89'a göre uygulanır.

Poliçe karşılaştırırken bakılacaklar

• ▪Anlaşmalı kurum listesi: Kendi şehrinizde ve düzenli gittiğiniz hastanelerde geçerli mi?
• ▪Ayakta tedavi limiti: Yıllık kaç muayene, kaç tahlil hakkı var?
• ▪Katılım payı: Her işlemde cebinizden çıkacak sabit oran veya tutar.
• ▪Bekleme süreleri: Özellikle doğum ve planlı ameliyatlar için.
• ▪Ömür boyu yenileme: Hangi şartlarda ve kaç yıl sonra kazanılıyor?
• ▪İstisnalar: Beyan ettiğiniz rahatsızlıklara istisna konmuş mu?